Strahlentherapie - Diskussion

Diskussion

Quelle: www.dog.org/wp-content/uploads/2009/08/amd_brachytherapie_28-11-2011.pdf

Stellungnahme
der Retinologischen Gesellschaft, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands zur epimakulären Brachytherapie bei altersbedingter Makuladegeneration

Stand: 28.11.2011

Diskussion

Die initialen Arbeiten von Chakravarthy und Koautoren [30] hatten große Hoffnungen erweckt, dass die Strahlentherapie der neovaskulären AMD die Prognose verbessern könnte. Für die konventionelle Strahlentherapie einschließlich der Protonenstrahltherapie kann mittlerweile als gesichert gelten, dass diese Hoffnungen nicht erfüllt werden konnten [9]. Auch die bisher untersuchten episkleralen Applikatoren haben sich nicht als effektiv im Sinne einer Verbesserung der Visusprognose erwiesen.

Neue Gesichtspunkte der Strahlentherapie der neovaskulären AMD könnten die Entwicklung eines mikrokollimierten Systems zur perkutanen Therapie (Oraya-System) und eines epiretinalen Betastrahlers (VIDION-System) eröffnen, wobei unter Berücksichtigung der jetzt etablierten Therapie der AMD mit VEGF-Inhibitoren ein Effekt der Strahlentherapie in der Verbesserung der Effizienz der intravitrealen Therapie oder einer Reduzierung der Injektionszahl und nicht in ihrem Ersatz liegen könnte.

Zum Oraya-System sind bisher nur strahlenphysikalische Arbeiten und Phase I-Studien verfügbar. Theoretisch kann eine sinnvolle Dosisverteilung im Bereich der Makula mit einem derartigen nichtinvasiven System erreicht werden.

Zum VIDION-System liegen strahlenphysikalische Untersuchungen sowie klinische Phase I/II Studien vor, die Daten der Phase III Studie (CABERNET Studie) sind noch nicht verfügbar. Die in Deutschland erfolgte CE-Zulassung lässt keinerlei Rückschluss auf die klinische Wirksamkeit, sondern lediglich auf den sicheren Betrieb der Strahlenquelle zu. Ein Vorteil des Systems liegt in der sehr kleinräumigen Bestrahlung. Wesentliche Nachteile liegen allerdings in der in Bezug auf das Zielvolumen (subfoveale Aderhaut) ungünstigen Dosisverteilung mit einer höheren Dosis in der Netzhaut als in der Aderhaut durch die epiretinale Applikation sowie in der physikalisch bedingten hohen Dosisleistung der verwendeten Strahlenquelle. Legt man die üblichen Umrechnungsfaktoren für die relative biologische Effizienz in Abhängigkeit von der Dosisleistung zugrunde muss befürchtet werden, dass die notwendige Zielvolumendosis von 24 Gray über dem Schwellenwert einer radiogenen Makulopathie liegt, wobei die Latenzzeit bis zu mehreren Jahren betragen kann und deswegen eventuell auch in der Phase-III-Studie nicht erfasst werden kann. Weitere Nachteile des VIDION-Systems liegen in der Tatsache, dass die Bestrahlung im Rahmen einer Vitrektomie mit den damit verbundenen Risiken durchgeführt werden muss. Legt man die bekannten Zahlen für die chirurgische Behandlung des Makulaforamens zu Grunde [31] muss von einer Inzidenz von etwa 2% rhegmatogener Netzhautablösungen nach Pars plana Vitrektomie ausgegangen werden. Jede Vitrektomie hat darüber hinaus die Folge, dass phake Patienten innerhalb einer Frist von ca. 1-2 Jahren eine operationsbedürftige Katarakt entwickeln; die geringe Dosisbelastung der Linse ist dabei vernachlässigbar. Darüber hinaus ist die Halbwertszeit von intravitreal applizierten Medikamenten nach einer Vitrektomie deutlich verkürzt [32], was die Wirksamkeit einer intravitrealen Therapie beeinträchtigen könnte.

Zusammenfassend eröffnen sowohl VIDION- als auch Oraya-System zur Strahlentherapie der neovaskulären AMD neue Perspektiven insbesondere in Kombination mit der mittlerweile etablierten intravitrealen Therapie. Unter Berücksichtigung der potentiellen radiogenen und sonstigen Komplikationen beider Systeme ist ein Einsatz außerhalb klinischer Studien nicht zu verantworten und sollte unterbleiben bis Daten aus Phase 3 Studien vorliegen. Sollten sich die aus theoretischen tumorbiologischen Untersuchungen abzuleitenden Erwartungen, dass die Strahlentherapie die Effizienz der intravitrealen Therapie verbessern kann, erfüllen, erscheint das mikrokollimierte System zur nichtinvasiven Therapie vorteilhafter, weil es bei vergleichbarer Dosisverteilung die Nachteile des VIDION-Systems vermeidet und nach bislang vefügbaren Informationen auch kostengünstiger ist.

Literatur